Διαφραγματοκήλη. Τι είναι, λαπαροσκοπική και ρομποτική αποκατάσταση κατά Nissen / Toupet

Τι είναι η διαφραγματοκήλη

Διαφραγματοκήλη :πρόκειται για μια κατάσταση, όπου άλλοτε άλλο τμήμα του στομάχου, περνάει μέσα στο θώρακα.

Αυτό μπορεί να δημιουργηθεί εξαιτίας της χαλάρωσης και διεύρυνσης του γαστροοισοφαγικού στομίου του διαφράγματος, διαμέσου του οποίου περνάει φυσιολογικά ο οισοφάγος και καταλήγει στον στόμαχο , κάτωθεν του διαφράγματος.

Το διάφραγμα είναι ένας μυώδης σχηματισμός που πρακτικά χωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά και συμβάλλει δυναμικά στις αναπνευστικές κινήσεις. Έχει ορισμένες φυσιολογικές οπές, από τις οποίες διέρχονται αγγεία (όπως η αορτή) και ο οισοφάγος.

Ποιά είναι τα αίτια της διαφραγματοκήλης

Η ακριβής αιτία της νόσου είναι άγνωστη, ωστόσο φαίνεται πως η εξασθένιση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου, ενός συνδέσμου μεταξύ διαφράγματος και οισοφάγου, ο οποίος κρατάει τον κατώτερο οισοφαγικό σφικτήρα εντός της περιτοναικής κοιλότητας , οδηγεί στην ολίσθηση της γατροοισοφαγικής συμβολής, ενός τμήματος του στομάχου ή ακόμα και άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων μέσα στη θωρακική κοιλότητα.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hiatal-hernia/symptoms-causes/syc-20373379

Προδιαθεσικοί παράγοντες

• Η προχωρημένη ηλικία, που σχετίζεται με εξασθένιση των μυών και απώλεια κολλαγόνου άρα και της ελαστικότητας των ιστών, κάτι που γενικότερα οδηγεί σε δημιουργία κηλών

• Η παχυσαρκία, η οποία επίσης οδηγεί σε χαλάρωση ιστών

• Η εγκυμοσύνη, για τους ίδιους λόγους

• Ο ασκίτης

• Η χρόνια αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση όπως συμβαίνει σε καταστάσεις όπως ο χρόνιος βήχας, η δυσκοιλιότητα ή η απότομη άρση βάρους

• Νόσοι του καλλαγόνου και του συνδετικού ιστού, η συστηματική σκληροδερμία, αυτοάνοσα νοσήματα (όπως ο χρόνιος ερυθηματώδης λύκος)

Συμπτώματα διαφραγματοκήλης

Στα πρώτα στάδια της διαφραγματοκήλης, δεν υπάρχουν συμπτώματα και ο ασθενής δεν αισθάνεται κάτι.

Καθώς όμως το χάσμα στο διάφραγμα αυξάνεται, αυξάνει και η διολίσθηση του στομάχου στο θώρακα και καταστρέφεται η φυσιολογική βαλβίδα στο σημείο που ο οισοφάγος συναντά τον στόμαχο (γωνία του Hiss) οπότε δημιουργούνται συμπτώματα παλινδρόμησης γαστρικών υγρών προς τον οισοφάγο, όπως:

• οπισθοστερνικό καύσος και πόνος, λόγω της παλινδρόμησης στον οισοφάγο
• ερυγές και αναγωγές, ιδιαίτερα κατά την κατάκλιση ή κατάκλιση αμέσως μετά από γεύμα
• βράγχος φωνής
• χρόνια φαρυγγίτιδα
• χρόνια λαρυγγίτιδα
• χρόνιος βήχας ιδιάιτερα κατά την προσπάθεια ομιλίας

Επιπλοκές

Η πιο συχνή επιπλοκή της διαφραγματοκήλης είναι η χρόνια οισοφαγίτιδα που μπορεί να οδηγήσει σε οισοφάγο Barett.

Ο οισοφάγος Barett είναι μια προκαρκινική κατάσταση και εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 10% περίπου των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Άλλες επιπλοκές αφορούν τη δυσκολία κατάκλισης με τους ασθενείς να πνίγονται στον ύπνο τους από τα γαστρικά καυστικά υγρά και να ξυπνούν έντρομοι.

Είδη διαφραγματοκήλης. Παραοισοφαγοκήλες

Η διαφραγματοκήλη χωρίζεται σε 4 τύπους, ανάλογα με τον τρόπο που περνάει το στομάχι ή τμήμα του στο θώρακα και αν υπάρχει και διολίσθηση σπλάχνου , συνήθως λεπτού εντέρου, από την κοιλιά στο θώρακα, διαμέσου του χάσματος στο διάφραγμα.

Τύπος I ή ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.

Πρόκειται για την πιο συνηθισμένη μορφή διαφραγματοκήλης , όπου μόνο η γαστροοισοφαγική συμβολή ολισθαίνει δια του διαφράγματος στο θώρακα.

Τύπος II ή παραοισοφαγοκήλη.

Εδώ ο θόλος του στομάχου προπίπτει στο θώρακα παράλληλα και κατά μήκος του σώματος του οισοφάγου ενώ η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική ενδοκοιλιακή θέση της.

Τύπος III ή μεικτός τύπος

Εδώ πρόκειται για συνδυασμό των τύπων Ι και ΙΙ , όπου και ο θόλος αλλά και η γαστροοισοφαγική συμβολή ολισθαίνουν στο θώρακα.

Τύπος IV

Εδώ μαζί με τον στόμαχο εισέρχεται στο θώρακα και λεπτό ή παχύ έντερο και πρόκειται για βαριά κατάσταση.

Η διαφραγματοκήλη τελικά δεν είναι τόσο σπάνια νόσος, ιδίως στις δυτικές κοινωνίες όπου φτάνει το 10% σε ηλικίες μικρότερες των 40 ετών και το 70% σε ηλικίες μεγαλύτερες των 70 ετών.

Συχνότερος τύπος είναι η ολισθαίνουσα όπως έχουμε πει και είναι πιο συχνή σε γυναίκες στα 50 ή 60 έτη τους.

Διάγνωση διαφραγματοκήλης

Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης είναι σχετικά εύκολη και ξεκινά από το ιστορικό του ασθενούς με βάση τα συμπτώματα που περιγράψαμε πιο πάνω.

Η γαστροσκόπηση από τον γαστρεντερολόγο θα θέσει εύκολα τη διάγνωση, όπου θα φανεί η κατάργηση της γαστροοισοφαγικής βαλβίδας , ο βαθμός του χάσματος, η ύπαρξη αλλοιώσεων στον οισοφάγο και στον στόμαχο, καθώς και η ύπαρξη ή όχι οισοφάγου Barett.

Η ακτινοσκόπηση με την κατάποση σκιαγραφικού

Η αξονική τομογραφία όπου φαίνεται καθαρά η διαφραγματοκήλη ή η παραοισοφαγοκήλη ή οι μικτοί και σύνθετοι τύποι

Η μέτρηση του pH του στομάχου στο 24ωρο

Η μανομετρία του οισοφάγου , όπου μετράται η πίεση στον οισοφάγο για την πιθανότητα αχαλασίας οισοφάγου.

Οι εξετάσεις αίματος δεν έχουν ιδιαίτερη θέση στη διάγνωση της διαφραγματοκήλης και παραοισοφαγοκήλης.

Θεραπεία για τη διαφραγματοκήλη

Η θεραπεία για τη διαφραγματοκήλη μπορεί να είναι συντηρητική, φαρμακευτική ή χειρουργική.

Συντηρητική θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

• Αποφυγή κατάκλισης αν δεν περάσουν 2 ώρες από το γεύμα
• Κατάκλιση με το κρεβάτι ή το στρώμα σε κλίση 30 μοιρών και άνω.
• Δίαιτα για απώλεια βάρους
• Αποφυγή τροφών όπως τα λιπαρά, καυτερά , καφές, αλκοόλ, κρεμμύδι , σκόρδο, τηγανητά, σφολιάτες, τυρί
• Δεν επιτρέπεται το κάπνισμα
• Αποφυγή άγχους, όσο αυτό είναι δυνατό

Φαρμακευτική θεραπεία

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει μια σειρά σκευασμάτων , όπως αντιόξινα, Η2 ανταγωνιστές και κυρίως αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Proton Pump Inhibitors – PPI).

Oι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων αποτελούν, μετά τους H2-ανταγωνιστές, σημαντικό σταθμό στην εξέλιξη της θεραπείας του έλκους και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Στην κατηγορία αυτή ανήκει η ομεπραζόλη, η εσομεπραζόλη, η λανσοπραζόλη, η παντοπραζόλη και η ραμπεπραζόλη.

Χειρουργική αντιμετώπιση διαφραγματοκήλης

Η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία εκλογής για τη διαφραγματοκήλη και την παραοισοφαγοκήλη είναι η λαπαροσκοπική μέθοδος ή ακόμα καλύτερα η ρομποτική μέθοδος.

Η ανοιχτή μέθοδος με μια τομή στο άνω μέρος της κοιλιακής χώρας, σπάνια γίνεται στις μέρες μας, διότι ενώ το αποτέλεσμα το χειρουργικό είναι επίσης άριστο όπως και στις άλλες μεθόδους της λαπαροσκόπησης, εντούτοις ο ασθενής πονάει περισσότερο λόγω της τομής και επιπλέον το αισθητικό αποτέλεσμα δεν είναι όπως στη λαπαροσκοπική τεχνική.

Η λαπαροσκοπική τεχνική γίνεται εφαρμόζοντας 4 μικρές τρυπούλες των 5 χιλιοστών και 1 τρυπούλα των 12 χιλιοστών, από όπου με τη βοήθεια κάμερας και ενδοσκοπικών εργαλείων, ολοκληρώνεται το χειρουργείο.

Η μέθοδος αποκατάστασης της διαφραγματοκήλης ονομάζεται αποκατάσταση διαφραγματοκήλης κατά Nissen ή κατά Toupet, ανάλογα αν ο θόλος περιστρέφεται του οισοφάγου κατά 360 ή 270 μοίρες αντίστοιχα.

Κατά την λαπαροσκοπική αποκατάσταση κατά Nissen , ο εξειδικευμένος χειρουργός διενεργεί μια αντιπαλινδρομική επέμβαση, που ο απώτερος σκοπός της είναι αφενός να εμποδίσει το στομάχι να ξαναμπεί στο θώρακα και αφετέρου να εμποδίσει το γαστρικά υγρά να παλινδρομούν προς το θώρακα.

Η αποκατάσταση κατά Nissen περιλαμβάνει 2 στάδια. Στο πρώτο στάδιο και αφού τραβηχτεί το στομάχι στην κοιλιά και παρασκευαστεί ο οισοφάγος και ο κηλικός σάκος αν υπάρχει και διασωθούν τα πνευμονογαστρικά νεύρα, συμπλησιαζονται με ραφές τα σκέλη του διαφράγματος, ώστε να μειωθεί το χάσμα από την κήλη στο διάφραγμα.

Σε περίπτωση μεγάλου χάσματος είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί και ειδικό πλέγμα που θα κλείσει το χάσμα στο διάφραγμα.

Στη συνέχεια και αφού συμπλησιάσουμε τα σκέλη του διάφραγματος, διενεργείται η αντιπαλινδρομική επέμβαση Nissen, κατά την οποία ο θόλος του στομάχου γυρίζει γύρω από τον οισοφάγο στην γαστροοισοφαγική συμβολή κατά 360 μοίρες (Nissen) ή 270 μοίρες ( εγχείρηση Toupet).

Ο σκοπός είναι με την περιστροφή αυτή να κλείσει η γωνία του Hiss και να μην παλινδρομούν τα γαστρικά υγρά προς τον οισοφάγο.

Η λαπαροσκοπική επέμβαση κρατάει 45 με 60 λεπτά και την επόμενη μέρα ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του.

Μετά από λίγο καιρό και εφόσον ελεγχθεί με γαστροσκόπηση, δύναται να σταματήσει και τα χάπια για το στομάχι που ελάμβανε ως θεραπεία για την παλινδρόμηση.

Παρακάτω μπορείτε να δείτε την λαπαροσκοπική αποκατάσταση παραοισοφαγοκήλης με χρήση πλέγματος . Το βίντεο προορίζεται για άνω των 18 ετών και θα χρειαστεί να συνδεθείτε με τους κωδικούς σας στο google account

Επιπλοκές επέμβασης Nissen

Ιδιαίτερες επιπλοκές δεν αναφέρονται αν αυτή η επέμβαση γίνεται από έμπειρο χειρουργό στη λαπαροσκοπική τεχνική.

Η πιο συνηθισμένη επιπλοκή είναι η δυσκολία κατάποσης και αυτό έχει να κάνει με το πόσο σφιχτά έχει γίνει η αντιπαλινδρομική Nissen. Για την αποφυγή της δυσάρεστης αυτής επιπλοκής, ο χειρουργός λαμβάνει τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου του σφιξίματος με διάφορες τεχνικές.

Επειδή είναι μια αντιπαλινδρομική επέμβαση, ο έμετος και οι ερυγές δεν είναι εύκολο να γίνουν , οπότε σε περίπτωση που ο ασθενής χρειαστεί να κάνει εμετό (πχ γαστρεντερίτιδα), θα δυσκολευτεί .

Για τον ίδιο λόγο, θα πρέπει να αποφεύγει αεριούχα ποτά και φαγητά που δημιουργούν αέρα στο στομάχι, διότι θα νιώσει φούσκωμα και δεν θα μπορεί εύκολα να το αποβάλλει δια των ερυγών.

Στην επέμβαση κατά Toupet, αποφεύγονται οι πιθανές επιπλοκές που προκαλούνται από το στένωμα του οισοφάγου, ενώ διατηρείται άψογη η αντιπαλινδρομική επέμβαση.

Με τη βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής Da Vinci, η χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης γίνεται με μεγαλύτερη ασφάλεια από ότι στη λαπαροσκοπική χειρουργική διότι ο χειρουργός μπορεί πολύ εύκολα με το ρομποτικό σύστημα να δουλέψει σε στενό περιβάλλον γύρω από τον οισοφάγο, να κάνει λεπτούς χειρισμούς ακριβείας, να βάλει με άνεση και ακρίβεια ραφές μέσα από υψηλής ανάλυσης 3D εικόνας.

Αυτά εξασφαλίζουν καλύτερο χειρουργικό αποτέλεσμα, άριστη αποκατάσταση της παλινδρόμησης, μικρότερα σημάδια, μικρότερο έως καθόλου μετεγχειρητικό πόνο και άμεση επιστροφή στην καθημερινότητα του , τόσο λειτουργικά όσο και διατροφικά.

Μετά το χειρουργείο

Είναι πολύ βασικό μετά το χεορουργείο να ακολουθήσει ο ασθενής ΑΥΣΤΗΡΑ μια δίαιτα για 2 μήνες.

Στη δίαιτα αυτή η πρώτη και η δεύτερη εβδομάδα είναι οι πιο σημαντικές και προβλέπουν τη σταδιακή μετάπτωση από φαγητά όπως σούπες και υγρά , σε πιο στερεά.

Συχνά και μικρά γεύματα (4 με 6 ) βοηθούν πολύ.

Αποφυγή αεριούχων ποτών και φαγητών που προκαλούν φούσκωμα , ιδιάτερα στις πρώτες εβδομάδες.

Αν υπήρχε βράγχος φωνής και λόξυγγας ή βήχας πριν το χειρουργείο , θα χρειαστούν αρκετές εβδομάδες να αποκατασταθούν.

Περισσότερες πληροφορίες και βίντεο :

https://www.youtube.com/channel/UCwZNBacSD6Aky6ig1FMf7DA

Ειδικό διαιτολόγιο μετά από εγχείρηση διαφραγματοκήλης κατά Nissen

Ποια δίαιτα θα πρέπει να ακολουθήσω μετά τη θολοπλαστική ή θολοπτύχωση κατά Nissen;

Οι γενικές αρχές της διατροφής μετά από επέμβαση θολοπλαστικής ή θολοπτύχωσης κατά Nissen έχουν ως εξής:

Αποφύγετε να φορτώσετε ή να διατείνετε το στομάχι σας υπερβολικά

• Καταναλώστε μικρά συχνά γεύματα (6-8 ημερησίως). Με τον τρόπο αυτό θα λάβετε όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά που χρειάζεται ο οργανισμός σας χωρίς να φορτώσετε υπερβολικά και να διατείνετε το στομάχι σας

• Προτιμήστε τροφές πλούσιες σε υγρά
(σούπες), μαλακές, και εύκολες να τις καταπιείτε

• Αποφύγετε να πιείτε μεγάλες ποσότητες υγρών μαζί με το φαγητό. Μπορείτε να πιείτε υγρά μεταξύ των φαγητών αλλά περιορίστε τα υγρά σε μισό φλιτζάνι μαζί με το φαγητό ή ένα φλιτζάνι με το δεκατιανό (σνακ)

• Σταθείτε ή καθίστε σε όρθια θέση για 30 λεπτά μετά από κάθε γεύμα. Η βαρύτητα θα βοηθήσει να περάσει πιο εύκολα η τροφή από το γαστρεντερικό σας σωλήνα. Μην ξαπλώνετε για 2 ώρες μετά το γεύμα ή το δεκατιανό (σνακ).

• Φάτε πολύ αργά και ποτέ βιαστικά

• Βάλτε στο στόμα σας μικρές μπουκιές και μασήστε τις καλά ώστε να βοηθήσετε την κατάποση και την πέψη της τροφής

• Μην καταναλώνετε φρυγανιές, κόρα
ψωμιού, παξιμάδια, και άλλες παρόμοιες στεγνές και σκληρές τροφές

• Μην καταναλώνετε κολλώδεις τροφές, όπως μπανάνες, ντόνατ, φρεσκοψημένο ζεστό ψωμί ή πίτες, διότι μπορεί να κολλήσουν στον οισοφάγο

• Καταναλώστε αυγά βραστά σφιχτά ή ποσέ, και αποφύγετε τα τηγανητά αβγά

• Αποφύγετε γενικώς τα τηγανητά και τους ξηρούς καρπούς

• Εάν καταναλώσετε γλυκά, προτιμήστε να τα φάτε στο τέλος του γεύματός σας, ώστε να αποτρέψετε το λεγόμενο “σύνδρομο dumping”, δηλαδή την γρήγορη κένωση του στομάχου που προκαλεί συμπτώματα όπως ναυτία, αδυναμία, κρύο ιδρώτα, κράμπες, διάρροια και λιποθυμία
Αποφύγετε να γεμίσετε το στομάχι σας με αέρα

• Επιτρέπονται όλα τα ροφήματα εκτός από όσα περιέχουν ανθρακικό (σόδα, μπύρα, σαμπάνια, αναψυκτικά με ανθρακικό)

• Αποφύγετε τα αλκοολούχα ποτά, τους χυμούς από πορτοκάλι, λεμόνι, γκρέιπ φρουτ, και τον ντοματοχυμό

• Μην χρησιμοποιείτε καλαμάκι όταν πίνετε υγρά

• Μην μασάτε τσίχλες ή καπνό

• Μασήστε την τροφή σας με το στόμα κλειστό

• Αποφύγετε τις τροφές που προκαλούν αέρια και διάταση του στομάχου, όπως καλαμπόκι, φασόλια γίγαντες, αρακά, φακές, κρεμμύδι, μπρόκολο, κουνουπίδι, λάχανο

Κάθε ασθενής είναι διαφορετικός και έχει διαφορετική αντοχή στην προσλαμβανώμενη τροφή.

Δίαιτα αμέσως μετά το χειρουργείο

Η πρώτη δίαιτα μετά το χειρουργείο περιλαμβάνει μόνο διαυγή υγρά:

Χυμός μήλου

Χυμός σταφυλιού

Ζωμός κοτόπουλου

Ζωμός από μοσχάρι

Ζελέ

Ντεκαφεϊνέ καφέ ή τσάι

Γρανίτες

Η σόδα και τα αναψυκτικά με ανθρακικό δεν επιτρέπονται τις πρώτες 6-8 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Στη συνέχεια μπορείτε να δοκιμάσετε να τα εντάξετε στη διατροφή σας σταδιακά σε μικρή ποσότητα αρχικώς.

Δίαιτα με μαλακές τροφές (μία εβδομάδα μετά το χειρουργείο)

Η πλήρης υδρική δίαιτα (ή δίαιτα με μαλακές τροφές) περιλαμβάνει τα παραπάνω αναφερθέντα διαυγή υγρά και επιπλέον:

Γάλα

Κρέμα σιταριού ή ρυζιού

Στραγγιστές κρεμώδεις σούπες χωρίς ντομάτα ή μπρόκολο

Σορμπέ

Παγωτό με γεύση βανίλια ή φράουλα

Στραγγιστό γιαούρτι

Υγρά συμπληρώματα διατροφής (5-6 ποτήρια ημερησίως) (όλες οι γεύσεις εκτός από σοκολάτα)