Ραγάδα πρωκτού. Σύγχρονη ανώδυνη και αναίμακτη θεραπεία

Τι είναι η ραγάδα του πρωκτού

Η ραγάδα πρωκτού είναι μια αρκετά συχνή πάθηση κατά την οποία συμβαίνει σχάση (πληγή) του δέρματος του πρωκτού. Η πληγή έχει άλλοτε άλλο βάθος και μπορεί να φτάνει ακόμα και ως τις ίνες του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού.

Η πιο συνήθης εντόπιση είναι στην 6η ώρα του πρωκτού (προς τα κάτω δηλαδή) , και σπανιότερα σε άλλες θέσεις, όπως η 12η.

Χρόνια ραγάδα

Με την πάροδο του χρόνου (χρόνια ραγάδα) αναπτύσσεται μια αιμορροΐδα  (συνοδός ή φρουρός αιμορροΐδα) επί τα εκτός της ραγάδας και μια πρωκτική θηλή επί τα εντός ως αποτέλεσμα της χρόνιας προσπάθειας να επουλωθεί.

Σε κάποιες περιπτώσεις χρονιότητας η αιμορροΐδα αυτή μετατρέπεται σε υπερτροφική δερματική πτυχή (skin tag) .

Ο μηχανισμός δημιουργίας και συντήρησης της ραγάδας είναι ότι κάθε φορά που προκαλείται κένωση, οι ίνες του σφιγκτήρα που διατείνονται κυκλοτερώς ώστε να βοηθήσουν την κένωση, “τραβούν” και ανοίγουν τη ραγάδα ξανά και ξανά , με αποτέλεσμα να μην την αφήνουν να επουλωθεί.

Επειδή το επιθήλιο στην περιοχή του πρωκτοδέρματος όπου αναπτύσσεται η ραγάδα έχει άφθονες και ευαίσθητες νευρικές απολήξεις, το σχίσιμο ακριβώς στην περιοχή αυτή προκαλεί πόνο, ιδίως στην οξεία ραγάδα.

ΑΙΤΙΑ ΡΑΓΑΔΑΣ

Αν και αρκετές φορές δεν ανευρίσκεται κάποια αιτία (ιδιοπαθής ραγάδα), ωστόσο τα πιο συνήθη αίτια είναι:

• Δυσκοιλιότητα
• Υπερτονία του σφιγκτήρα. Αυτή συντηρεί τη χρονιότητα στην ραγάδα , μην αφήνοντας την να επουλωθεί.
• Διαρροϊκά σύνδρομα
• Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, όπως η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα.
• Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα.
• Μαιευτικές κακώσεις.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Πόνος. Είναι το βασικότερο και χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα . Συνήθως είναι έντονος κατά την κένωση και διαρκεί αρκετή ώρα μετά την κένωση.

Είναι βασανιστικός και πολλές φορές οδηγεί τον πάσχοντα στο να αποφύγει την κένωση, προκαλώντας χρόνια δυσκοιλιότητα.

          Αυτό με τη σειρά του οδηγεί στο άνοιγμα περαιτέρω της ραγάδας και στον ακόμα πιο έντονο πόνο την επόμενη φορά που θα πάει στην τουαλέτα.

• Αιμορραγία. Επίσης συχνό σύμπτωμα και πολλές φορές είναι και το πρώτο σύμπτωμα που ανησυχεί τον πάσχοντα.

Το αίμα συνήθως δεν είναι πολύ όπως στις αιμμοροΐδες (όπου εκεί το αίμα μπορεί να γεμίζει και τη λεκάνη) και ανευρίσκεται συνήθως στο χαρτί ή στα κόπρανα.

• Παρουσία βλέννης στα κόπρανα και στην περιοχή του πρωκτού.
• Κνησμός γύρω από τον πρωκτό.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΡΑΓΑΔΑΣ

Η διάγνωση είναι συνήθως εύκολη και γίνεται με:

• Επισκόπηση της περιοχής όπου διακρίνεται η ραγάδα σαν ένα έλκος με άλλοτε άλλο βάθος.

• Η δακτυλική εξέταση, η οποία στην οξεία ραγάδα είναι πολύ επώδυνη και θέλει λεπτούς χειρισμούς αν χρειαστεί να γίνει.

Με τη δακτυλική εξέταση επισκοπείται όλη η περιοχή του πρωκτού και τα πρώτα εκατοστά του ορθού και ελέγχεται ο τόνος του σφιγκτήρα που συνήθως είναι πολύ αυξημένος στην οξεία ραγάδα.

• Μανομετρία του πρωκτού , όπου φαίνεται συνήθως ο σφιγκτήρας να είναι υπερτονικός σε φάση ηρεμία.

• Eνδοσκοπικό (διαπρωκτικό) υπερηχογράφημα του πρωκτού (EAUS) και του ορθού (ERUS), με το οποίο μπορεί κανείς εύκολα να δει αν υπάρχουν βλάβες στο βλεννογόνο , να ελέγξει για συρίγγια ή αλλοιώσεις και τραυματισμούς της περιοχής.

Επίσης μπορεί να ελέγξει τον σφιγκτηριακό μηχανισμό καθώς και τυχόν προηγηθείσες επεμβάσεις της ορθοπρωκτικής χώρας.

• Τελευταία, πολύ καλά συμπεράσματα μας δίνει και το ενδοσκοπικό τρισδιάστατο (3-D U/S) υπερηχογράφημα .

• Η μαγνητική τομογραφία της πυέλου και του πρωκτού μας δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα σχετικά με την ύπαρξη συριγγίων και βλαβών καθώς και την κατάσταση των σφιγκτήρων.

Ποια είναι σήμερα η σύγχρονη θεραπεία που εφαρμόζουμε:

Όλες οι θεραπείες, συντηρητικές και χειρουργικές, αποσκοπούν σε ένα πράγμα: στο να εξαλείψουν τον τόνο των ινών του έσω σφιγκτήρα έτσι ώστε να μην ανοίγουν τη ραγάδα κάθε φορά που διενεργείται κένωση. 

Να τονίσω εδώ, πως σε κάθε αιμορραγία από το ορθό, πρέπει να γίνεται κολονοσκόπηση, ακόμα και αν το αίμα φαίνεται να προέρχεται από ραγάδα ή αιμορροΐδα.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αυτή γίνεται με τη χρήση ειδικών αλοιφών και κρεμών που περιέχουν νιτρώδη και συγκεκριμένα τρινιτρική γλυκερίνη (glyceryl trinitrate).

Η επάλειψη γίνεται τοπικά στον σφιγκτήρα και η ανακούφιση από τον πόνο φαίνεται σχετικά γρήγορα. Οι επαλείψεις συνεχίζονται έως ότου επουλωθεί πλήρως η ραγάδα ( περίπου 1 με 3 μήνες).

Η παρενέργεια που εμφανίζεται πολύ συχνά είναι ο έντονος πονοκέφαλος που αρχίζει 10 λεπτά μετά την τοποθέτηση της αλοιφής και είναι πολλές φορές αφόρητα ενοχλητικός.

Επίσης η αλοιφή αυτή έχει κάποιο σχετικά υψηλό κόστος και δεν γράφεται από τα ταμεία. Επίσης μετά από καιρό είναι δυνατόν η ραγάδα να ξαναεμφανιστεί.

Η χρησιμοποίηση τοπικών αναισθητικών σε αλοιφές στην περιοχή δεν έχει αποτέλεσμα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΑΓΑΔΟΣ

Εφαρμόζουμε πλέον ό,τι πιο σύγχρονο , αναίμακτο και ανώδυνο για τη θεραπεία της οξείας ή χρόνιας ραγάδας, χωρίς να προκληθεί η παραμικρή βλάβη στο σφικτηριακό μηχανισμό.

Οι θεραπείες αυτές γίνονται με χρήση Laser , ραδιοσυχνοτήτων ή Botox, δεν απαιτούν νοσηλεία στην κλινική , έχουν λογικό κόστος και κρατούν λίγα λεπτά (περίπου 15 με 20 λεπτά).

Γίνονται με τοπική αναισθησία ή μέθη. Ο ασθενής μένει για περίπου 2 ώρες στο ODC (θάλαμος βραχείας νοσηλείας) μετά την επέμβαση και ακολούθως πάει σπίτι του.

Δεν υπάρχει πόνος , δεν έχει να κάνει αλλαγές καθώς δεν υπάρχει τραύμα και επιστρέφει άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες και δεν έχει ακράτεια.

Οι θεραπείες αυτές είναι:

1.Το Botox (Botulinum A toxin). Γνωστή και ως αλλαντική τοξίνη. Πασίγνωστη από τις επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής. Χρησιμοποιήται τελευταία με άριστα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση ακόμα και της χρόνιας ραγάδας.

Με τη μέθοδο αυτή εγχύουμε το φάρμακο στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού και έτσι επιτυγχάνεται μία παρατεταμένη αλλά πλήρως αναστρέψιμη παράλυση του έσω σφιγκτήρα μυός, η οποία διαρκεί για περίπου δύο με τρεις μήνες.

Στο χρονικό αυτό διάστημα η ραγάδα επουλώνεται πλήρως καθώς δεν την “σκίζει” πλέον ο έσω σφιγκτήρας σε κάθε κένωση. Ο υπόλοιπος σφικτηριακός μηχανισμός δουλεύει κανονικά.

Επίσης νεαροποιούμε ή και αφαιρούμε τη ραγάδα ειδικά αν είναι χρόνια. Πρόκειται για την πιο σύγχρονη μέθοδο και δεν απαιτεί καν νάρκωση.

To NHS της Αγγλίας έχει ενημερωτικό φυλλάδιο για τους ασθενείς σχετικά  με τη θεραπεία της ραγάδας με Botox.  Το φυλλάδιο (στα αγγλικά) είναι στον παρακάτω σύνδεσμο:

https://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files/11730Pbotox.pdf

2. Η έσω πλάγια σφιγκτηροτομή, κατά την οποία διατέμνονται αναίμακτα με χρήση Laser ή ειδικό ψαλίδι Ραδιοσυχνοτήτων, μέσα από μια μικρή τομή 2 χιλιοστών, οι ίνες του έσω πλάγιου σφιγκτήρα που ευθύνονται για τη ραγάδα.

Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά και η ίαση 100%. Και εδώ επίσης νεαροποιούμε ή και αφαιρούμε τη ραγάδα ειδικά αν είναι χρόνια.

3.Η πρωκτοπλαστική (anoplasty) με χρήση και δημιουργία κρημνών (V-Y anoplasty, Hause anoplasty κλπ) επίσης εφαρμόζεται με επιτυχία σε περιπτώσεις που υπάρχουν πολλαπλές βλάβες στον πρωκτό (στενώσεις, καταστροφές σφιγκτήρα ) και σε συνδυασμό με την αφαίρεση της ραγάδας.

4.Η διαστολή του δακτυλίου επίσης δύναται να χρησιμοποιηθεί. Οι διαστολές γίνονται δακτυλικά κατά Lord ή με τη χρήση ειδικού διαστολέα μπαλονιού.

Δυνατόν όμως να προκαλέσουν έστω και μικρές βλάβες στο σφιγκτήρα καθώς δύναται να κόψουν ανεξέλεκτα κάποιες ίνες του. Είναι μέθοδος που χρησιμοποιήται σε ελάχιστες περιπτώσεις.

Οι πρώτες 3 επεμβάσεις (Botox, έσω πλάγια σφιγκηροτομή και πρωκτοπλαστική) είναι ό,τι πιο σύγχρονο υπάρχει σήμερα και εκτελούνται με απόλυτη επιτυχία και με όλα τα πλεονεκτήματα που προανέφερα πιο πάνω.

Ειδικά το Botox αποτελεί την τελευταία λέξη στην αντιμετώπιση , με μεγάλο πλεονέκτημα την ταχύτητα , την μη ανάγκη νοσηλείας καθώς και τη μη ανάγκη αναισθησίας .