Χολολιθίαση. Ποιές είναι οι επιπλοκές της και πως αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ. 

Η χολολιθίαση είναι μια αρκετά συνηθισμένη πάθηση. Αφορά τη συγκέντρωση υλικού μέσα στη χοληδόχο κύστη. Το υλικό αυτό μπορεί να είναι λίθοι  (πέτρες) ή λάσπη.

Μερικές φορές το περιεχόμενο της κύστης είναι κάποιοι πολύποδες του τοιχώματός της (χοληστερινικοί πολύποδες ή και αληθείς πολύποδες).

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ. 

Η χοληδόχος κύστη έχει σχήμα σαν μπαλονάκι, σαν μια μικρή μακρόστενη φούσκα . Βρίσκεται δεξιά στο ανθρώπινο σώμα , στο δεξιό υποχόνδριο, κάτω από το δεξί πλευρικό τόξο.  Βρίσκεται κάτω από το ήπαρ.

Η λειτουργία της κύστης είναι να αποθηκεύει προσωρινά τη χολή, ώστε να διευκολύνει την πέψη.

Η χολή παράγεται στο ήπαρ και διοχετεύεται στο 12δάκτυλο  (η αρχή του λεπτού εντέρου αμέσως μετά το στομάχι), ώστε να συμβάλλει στην πέψη. Έτσι όταν η τροφή περνάει από το στομάχι στο έντερο, -η χολή που εκκρίνεται συνεχώς- βοηθάει στην διάσπαση της τροφής.

Η ένωση του ήπατος με το 12δάκτυλο γίνεται με ένα “σωληνάκι “, συγκεκριμένα με τον χοληδόχο πόρο.

Ο χοληδόχος πόρος στο σημείο που ενώνεται στο 12δάκτυλο λέγεται φύμα του Vater και φέρει ένα μικρό σφιγκτηριακό μηχανισμό  (γνωστός ως σφιγκτήρας του Oddi).

Στο 12δάκτυλο καταλήγει επίσης και τα υγρά που εκκρίνονται από το πάγκρεας , πάλι για τη λειτουργία της πέψης.

Η χοληδόχος κύστη δέχεται τη χολή που έρχεται από το ήπαρ κι αποθηκεύει μέρος αυτής. Συνδέεται με τον χοληδόχο πόρο με ένα “σωληνάκι” που λέγεται κυστικός πόρος.

Ανατομία της περιοχής

Τέλος , παίρνει αίμα από την κυστική αρτηρία και έχει πλούσιο δίκτυο νευρικών απολήξεων και για αυτό προκαλείται πόνος όταν πάσχει.

Μέσα στο ήπαρ υπάρχει ένα πλούσιο δίκτυο χοληφόρων αγγείων που συγκεντρώνουν τη χολή από τα ηπατοκκύταρα.

Η περιοχή των χοληφόρων αγγείων (ενδοηπατικά και εξωηπατικά) και της χοληδόχου κύστης, είναι η περιοχή του ανθρώπινου σώματος με τις περισσότερες ανατομικές παραλλαγές.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Τα συμπτώματα ποικίλουν, ανάλογα με το είδος και το βαθμό απόφραξης και φλεγμονής της χοληδόχου κύστης. Έτσι  μπορεί να υπάρχουν:

• αίσθημα βάρους (“φούσκωμα”, δυσπεπτικές διαταραχές, κλπ)
• πόνος στο δεξιό υποχόνδριο (στην ανω δεξιά πλευρά της κοιλιάς), που μπορεί να είναι αφόρητος και οξύς
• πυρετός με ή χωρίς ρίγος (σε οξεία χολοκυστίτιδα, συνήθως μαζί με πόνο)
• ίκτερος
• αδυναμία, έμετοι
• παγκρεατίτιδα

Προσοχή χρειάζεται στους διαβητικούς ασθενείς, οι οποίοι λόγω της μικροαγγειοπάθειας που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτης, δεν αισθάνονται εύκολα πόνο και φτάνουν πολλές φορές στο γιατρό με γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα και βαριές φλεγμονές.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Τι θα συμβεί αν δεν αντιμετωπισθεί η χολολιθίαση ;

• Συνέχιση του πόνου ή αιφνίδια επανάληψη αυτού εφόσον είχε υποχωρήσει (κολικός χοληδόχου κύστης, λόγω της απόφραξης του στομίου της κύστης)

• Ύδρωπας χοληδόχου κύστης , λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου

• Εμπύημα χοληδόχου κύστης, λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου και επιμόλυνση του περιεχομένου της κύστης. Πρόκειται για επείγουσα , οξεία κατάσταση που χρειάζεται άμεσα θεραπεία.

• Νέκρωση και ρήξη της χοληδόχου κύστης (γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα) με αποτέλεσμα έντονο πόνο στην κοιλιά (επείγουσα κατάσταση , γνωστή ως οξεία κοιλία από ρήξη γαγγραινώδους χοληδόχου κύστης )

• Παγκρεατίτιδα , φλεγμονή δηλαδή του παγκρέατος (συμβαίνει όταν υπάρχουν μικροί λίθοι στη χοληδόχο κύστη και περάσουν μέσω του χοληδόχου πόρου, στον παγκρεατικό πόρο. Προκαλείται έντονος πόνος και η παγκρεατίτιδα μπορεί να αποβεί ακόμα και απειλητική για τη ζωή του ασθενούς)

• Ίκτερος , όταν λίθοι περάσουν από τη χοληδόχο κύστη στον χοληδόχο πόρο και τον αποφράξουν μερικώς ή πλήρως. Έτσι η χολή από το ήπαρ δεν παροχετεύεται στο 12δάκτυλο και ανεβαίνει η χολερυθρίνη στο αίμα και στα ούρα, κατάσταση γνωστή ως χοληδοχολιθίαση. Αν οι τιμές χολερυθρίνης ξεπεράσουν κάποια όρια τιμών (συνήθως πάνω από 4), ο ασθενής εμφανίζει κίτρινο χρώμα στους επιπεφυκότες των οφθαλμών αρχικά και στο δέρμα του έπειτα.

• Πυρετός , συχνά  υψηλός με ρίγος (οξεία χολοκυστίτιδα) και μερικές φορές συνοδεύεται και από ίκτερο και πόνο (οξεία χολλαγγείιτιδα).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της χολολιθίασης είναι εύκολη και γίνεται με:

1. υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Είναι η καλύτερη εξέταση για τον έλεγχο της χοληδόχου κύστης. Δείχνει αν υπάρχει χολική λάσπη μέσα στην κύστη , λίθοι , πολύποδες. Δείχνει επίσης αν υπάρχει φλεγμονή και επίσης μετρά και τη διάμετρο του χοληδόχου πόρου (αν είναι αυξημένη συνήθως υπάρχει λίθος ή απόφραξη),
2. αξονική τομογραφία , που όμως δεν είναι εξέταση εκλογής για χολολιθίαση, αλλά είναι χρήσιμη σε βαριές καταστάσεις όπως παγκρεατίτιδα
3. MRCP (μαγνητική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία). Γίνεται με τη βοήθεια μαγνητικού τομογράφου και δείχνει με ακρίβεια βλάβες του χοληδόχου πόρου και των χοληφόρων (χρήσιμη σε χοληδοχολιθίαση και καρκίνο της περιοχής, όπως καρκίνο φύματος Vater , καρκίνο κεφαλής παγκρέατος, καρκίνο χοληδόχου πόρου)
4. MRI άνω κοιλίας (μαγνητική τομογραφία άνω κοιλίας)
5. ERCP (ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία).

Η ERCP γίνεται από Γαστρεντερολόγο εξειδικευμένο στη μέθοδο αυτή και βοηθά τόσο διαγνωστικά  όσο και θεραπευτικά, διότι σε περίπτωση λίθου στον χοληδόχο πόρο, ο γαστρεντερολόγος που κάνει την ενδοσκόπηση αφαιρεί την πέτρα και καθαρίζει τον χοληδόχο πόρο.

Αυτό γίνεται με μέθη και έτσι ο ασθενής δεν νιώθει πόνο αφενός και αφετέρου γλιτώνει τη χειρουργική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης που συνήθως είναι ένα ανοιχτό χειρουργείο και όχι λαπαροσκοπικό και δύναται να περιλαμβάνει τοποθέτηση ειδικού καθετήρα Kehr , χοληδοχονηστιδική αναστόμωση , χολοπεπτική αναστόμωση κλπ). Έτσι μετά ο Χειρουργός περνά εύκολα στη λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Η θεραπεία είναι κατεξοχήν χειρουργική. Μερικές φορές, σε πολύ βαριά παραμελημένη χολοκυστίτιδα ή αν η κατάσταση του ασθενούς δεν  επιτρέπει να χειρουργηθεί άμεσα λόγω προβλημάτων υγείας , δύναται να αντιμετωπισθεί αρχικά συντηρητικά με χορήγηση αντιβιοτικών και φαρμάκων κατά της χολής και αναμονή για χειρουργείο μετά από 2 μήνες περίπου, όταν εχουν υποχωρήσει τα συμπτώματα.

Σε τέτοιες βαριές περιπτώσεις καθώς και σε περιπτώσεις εμπυήματος ιδιαίτερα βαρέων ασθενών (ασθενείς σε Μονάδες Ενατικής Θεραπείας, ασθενείς με πρόσφατο καρδιακό αορτοστεφανιαίο bypass, κλπ), δύναται να εφαρμόσουμε χολοκυστοστομία, δηλαδή τοποθέτηση ειδικού καθετήρα στην χοληδόχο κύστη δια του δέρματος και παροχέτευση της χολής ώστε να υποχωρήσει αρχικά η βαρειά κατάσταση και να χειρουργηθεί ο ασθενής σε δεύτερο χρόνο.

Σε περίπτωση αυξημένων τιμών ολικής και αμέσου χολερυθρίνης αίματος καθώς και σε περιπτώσεις ικτέρου, είναι απαραίτητο πριν την χειρουργική επέμβαση, να γίνεται έλεγχος του χοληδόχου πόρου για λίθους ή άλλες μάζες και καθαρισμός αυτού εφόσον πρόκειται για χοληδοχολιθίαση.

Συχνά τίθενται τα εξής ερωτήματα:

Έχω πέτρες στη χολή αλλά δεν έχω συμπτώματα. Πρέπει να χειρουργηθώ;

Έχω μόνο λάσπη στη χοληδόχο κύστη και δεν έχω συμπτώματα. Πρέπει να χειρουργηθώ;

Το υπερηχογράφημα έδειξε ότι έχω πολύποδες στη χοληδόχο κύστη. Πρέπει να αφαιρέσω τη χοληδόχο κύστη;

Η απάντηση σε όλα αυτά τα ερωτήματα είναι ΝΑΙ. Η επέμβαση λέγεται ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ και πλέον γίνεται λαπαροσκοπικά, από εξιδεικευμένους στη μέθοδο, χειρουργούς.

Σε κάθε περίπτωση όπου η χοληδόχος κύστη φέρει λίθους , λάσπη , πολύποδες κλπ , πρέπει να αφαιρείται. Διότι πάνω σε αυτά καθιζάνουν κρύσταλλοι χολερυθρίνης και διογκώνουν όλα αυτά τα μορφώματα και κάποια στιγμή θα δώσουν συμπτώματα. Όλα αυτά μπορούν να οδηγήσουν σε μια χοληδόχο κύστη που δεν δουλεύει πλέον σωστά και επιπλέον προκαλεί προβλήματα.

Τέλος, η αφαιρεθείσα χοληδόχος κύστη πρέπει πάντοτε να αποστέλλεται για Ιστολογική εξέταση ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Επομένως ο αποκλεισμός του καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι ένας ακόμη παράγοντας αφαίρεσής της, διότι η έγκαιρή αντιμετώπιση σώζει ζωές.

Μια ιδιαίτερη καταστάση είναι η ασβεστοποίηση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης, γνωστή ως πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη. Αυτή πρέπει πάντα να αφαιρείται διότι μπορεί να υποκρύπτει κακοήθεια.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Λαπαροσκοπική / Ρομποτική Χολοκυστεκτομή)

Σήμερα πλέον η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Αφού κοιμηθεί ο ασθενής (η επέμβαση δεν μπορεί να γίνει με τοπική ή επισκληρίδιο αναισθησία), ο χειρουργός από μια οπή 1 εκ στον ομφαλό εισαγάγει μια κάμερα στην κοιλιά και προβάλλει την εικόνα σε μια οθόνη. Επίσης ο χειρουργός μέσω τριών άλλων πολύ μικρών οπών στην κοιλιά, που δεν αφήνουν σημάδι και έχουν άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, εισάγει τα λαπαροσκοπικά εργαλεία και αφαιρεί την χοληδόχο κύστη με απόλυτη ασφάλεια.

Ο ασθενής μένει μία μέρα στο νοσοκομείο , δεν έχει καθετήρα ή  παροχετεύσεις (σωληνάκια), τρώει την ίδια μέρα και κινητοποιείται και την επομένη παίρνει εξιτήριο. Η επιστροφή του στις δραστηριότητές του είναι άμεση. Μπορεί να κάνει μπάνιο από την επόμενη κιόλας μέρα , ενώ δεν θα χρειαστεί να επανέλθει για να αφαιρέσει ράμματα (τοποθετούνται απορροφήσιμα). Το δε αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο.

Δείτε και εδώ:

Πολλαπλή χολολιθίαση και λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Εικόνες.