Σκωληκοειδίτιδα -Μία επείγουσα κατάσταση. Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Βλεννοκήλη. Αδενομάτωση. Ψευδομύξωμα. Καρκινοειδές σκωληκοειδούς

Η σκωληκοειδίτιδα είναι μία πολύ συχνή πάθηση και συνήθως είναι επείγουσα κατάσταση.

Τι είναι η σκωληκοειδίτιδα

Πρόκειται για φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι μια μικρή απόφυση, μια προσεκβολή, στο πρώτο τμήμα του παχέος εντέρου – στην αρχή του παχέος εντέρου δηλαδή- που ονομάζεται τυφλό.

Το τυφλό βρίσκεται δεξιά κάτω , στο λεγόμενο δεξιό λαγόνιο βόθρο.

Στο τυφλό καταλήγει το λεπτό έντερο, όπου υπάρχει μια βαλβίδα που λέγεται ειλεοκολική βαλβίδα και έχει ως σκοπό να επιβραδύνει το λεπτόρευστο περιεχόμενο του λεπτού εντέρου , πριν αυτό περάσει στο παχύ.

Θέση και μήκος σκωληκοειδούς απόφυσης

Η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να έχει άλλοτε άλλο μήκος και θέση. Μπορεί δηλαδή να είναι πχ  3 εκατοστά , αλλά μπορεί και 15 εκατοστά.

Η θέση της γύρω από το τυφλό επίσης ποικίλει. Όταν είναι μπροστά από το τυφλό, είναι εύκολη στην αναγνώρισή της.

Άλλες φορές όμως είναι πίσω από το τυφλό και λέγεται οπισθοτυφλική. Αυτή είναι πιο δύσκολη στην αναγνώριση και αφαίρεση.

Κάποιες άλλες φορές είναι μέσα σε πτυχές του περιτοναίου, ενώ άλλες φορές ακολουθεί το δεξιό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και δύναται να φτάσει ως το ήπαρ!

Τέλος, δεν είναι σπάνιες οι φορές που έχει μεγάλο μήκος και ακουμπά ως την ουροδόχο κύστη!

Πως προκαλείται η οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η σκωληκοειδής απόφυση έχει αυλό . Η υπερβολική παραγωγή υγρού ή βλέννης μέσα στον αυλό, μπορεί να προκαλέσει την απόφραξη του αυλού και να οδηγήσει σε οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Άλλη συχνή αιτία είναι να φράξει το στόμιο της απόφυσης από υπολείμματα τροφών όπως κουκούτσια ή ακόμα και από κοπρόλιθο.

Συμπτώματα σκωληκοειδίτιδας

Ο πόνος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα. Είναι έντονος πόνος τις πιο πολλές φορές και είναι δεξιά χαμηλά, στο δεξιό λαγόνιο βόθρο.

Μπορεί να υπάρχουν επίσης:

πυρετός, τάση για έμετο, έμετος, πόνος στη μέση, μουδιάσματα στο δεξί πόδι, πόνος στην κοιλιά όταν τεντώνει το δεξί πόδι, δυσουρικά φαινόμενα (συχνουρία ή δυσκολία στην ούρηση).

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται αρχικά με την κλινική εξέταση, όπου διαπιστώνεται έντονος πόνος δεξιά χαμηλά μόλις πιέσει ο γιατρός ( γνωστό ως σημείο Mc Burnay θετικό) ή μόλις αφήσει απότομα το σημείο που πατούσε (σημείο Rebound θετικό).

Η διάγνωση θα ολοκληρωθεί με εξέταση αίματος, όπου θα δούμε τα λευκά αιμοσφαίρια και τον τύπο τους και με μέτρηση μιας ειδικής πρωτείνης , της CRP, η οποία είναι δείκτης φλεγμονής και ανεβαίνει η τιμή της όταν υπάρχει φλεγμονή.

Το υπερηχογράφημα κάτω κοιλίας μπορεί να μας δείξει επίσης τη σκωληκοειδή , αλλά όχι πάντα , ιδίως αν υπάρχει αέρας στο λεπτό έντερο.

Η πιο κατάλληλη επιλογή για τη διάγνωση, είναι η αξονική τομογραφία CT κάτω κοιλίας με λήψη γαστρογραφίνης από το στόμα τουλάχιστον 2 ώρες πριν την εξέταση και χορήγηση σκιαστικού ενδοφλέβια (αν δεν υπάρχουν αλλεργίες και εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική).

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι πάντα χειρουργική. Γίνεται σκωληκοειδεκτομή ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά.

Εμείς εφαρμόζουμε τη λαπαροσκοπική σκωληκειδεκτομή σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις και ηλικίες.

Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή και οφέλη

Το μεγάλο πλεονέκτημα της λαπαροσκόπησης είναι ότι από μια μικρή τρύπα στον ομφαλό και βάζοντας μια κάμερα, έχεις τη δυνατότητα να δεις όλη την κοιλιά, να δεις τη σκωληκοειδή απόφυση ακόμα και αν αυτή είναι μερικών εκατοστών μακριά, οπισθοτυφλική , με συμφύσεις , σε plastron κλπ και να την αφαιρέσεις.

Στην ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή , αυτό είναι πολύ δύσκολο μέσα από τη μικρή τομή που χρειάζεται για την επέμβαση και για αυτό πολλές φορές ο χειρουργός αναγκάζεται να ανοίξει παραπάνω την τομή. Κάτι τέτοιο ΔΕΝ χρειάζεται στη λαπαροσκόπηση.

Τέλος, λαπαροσκοπικά ο πόνος του ασθενή είναι πολύ μικρότερος και η κινητοποίησή του είναι γρηγορότερη και ευκολότερη.

Πως γίνεται η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή

Με γενική αναισθησία, εισάγουμε μία κάμερα στην κοιλία και μέσα από άλλες δύο μικρές τρυπούλες εισάγουμε ειδικά τροκάρ και λαβίδες . Με τη βοήθεια της κάμερας και της οθόνης , βρίσκουμε τη σκωληκοειδή απόφυση και την αφαιρούμε.

Επίσης ελέγχουμε την υπόλοιπη κοιλιά και τέλος ελέγχουμε πάντα και το λεπτό έντερο για την πιθανή ύπαρξη εκκολπώματος Meckel (μεκέλειος απόφυση). Αν βρεθεί (ποσοστό 5%) την αφαιρούμε και αυτή για αποφυγή μεκελίτιδας, διότι πολύ συχνά η φλεγμονή της μιμείται οξεία σκωληκοειδίτιδα ή φλεγμονή κοιλίας και μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη και περιτονίτιδα.

Για τη μεκελίτιδα και την Μεκέλειο απόφυση διαβάστε και στο άρθρο μου εδώ:

Απόφυση του Meckel και μεκελίτιδα

Επιπλοκές οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μια επείγουσα κατάσταση. Αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, τότε κάνει νέκρωση του τοιχώματος της και ρήξη, με αποτέλεσμα περιτονίτιδα.

Αν η ρήξη συμβεί και καταφέρει ο οργανισμός να προλάβει να περιχαρακώσει τη βλάβη , τότε θα συμβεί τοπική περιτονίτιδα και θα σχηματιστεί το λεγόμενο σκωληκοειδικό πλαστρόν.

Αυτό το πλαστρόν (plastron) είναι μία φλεγμονώδης μάζα που προέρχεται από την καλυμένη ρήξη της σκωληκοειδούς στο δεξιό πλάγιο τοίχωμα της κοιλιάς και συμμετέχουν σε αυτό το τυφλό ή και έλικες λεπτού εντέρου.

Δείτε βίντεο από δύο περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας που αντιμετωπίσαμε με επιτυχία λαπαροσκοπικά:

Βίντεο 1. Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή σε νέα γυναίκα

Βίντεο 2. Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή σε κορίτσι 16 ετών

Προσοχή στις περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας και γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας

Μεγάλη προσοχή πρέπει να δίδεται σε νεαρά κορίτσια με πόνο δεξιά, διότι συχνά η φλεγμονή της σκωληκοειδούς μπορεί να περιλάβει τη δεξιά σάλπιγγα με αποτέλεσμα οι συμφύσεις που θα συμβούν να δημιουργήσουν μελλοντική στειρότητα της δεξιάς σάλπιγγας.

Για αυτό πρέπει ΠΑΝΤΑ να χειρουργούνται έγκαιρα , πριν συμβεί περιτονίτιδα ή πλαστρόν.

Διάρκεια νοσηλείας και αποκατάσταση

Ανάλογα τη βαρύτητα της επέμβασης, οι ασθενείς φεύγουν την επόμενη ή μεθεπόμενη μέρα, ενώ κινητοποιούνται από τις πρώτες κιόλας μετεγχειρητικές μέρες.

Επανέρχονται γρήγορα στις δραστηριότητες τους.

Ράμματα δεν έχουν να αφαιρέσουν , διότι χρησιμοποιούμε απορροφήσιμα. Μπάνιο κάνουν από την επόμενη μέρα , ενώ δεν χρειάζεται να κάνουν αλλαγές και περιποίηση στα μικρά τραύματα από τις τρυπούλες της λαπαροσκόπισης.

Υπάρχει χρόνια σκωληκοειδίτιδα;

Όχι δεν υπάρχει. Ωστόσο πολλοί είναι αυτοί που αναρωτιούνται ότι αφού υπάρχει οξεία σκωληκοειδίτιδα, θα υπάρχει και χρόνια. Ή έχουν ακούσει κάποιους γιατρούς να τους λένε πως έχουν χρόνια σκωληκοειδίτιδα.

Στην πραγματικότητα χρόνια σκωληκοειδίτιδα δεν υπάρχει . Η σκωληκοειδίτιδα αν ξεκινήσει , θα εξελιχθεί.

Φαίνεται πως τον όρο χρόνια τον χρησιμοποιούσαν παλιά για φλεγμονές στο τυφλό ή για άτυπες περιπτώσεις πόνου δεξιά που υποχωρούσαν με αντιβίωση και επανέρχονταν ξανά σε άλλοτε άλλο χρόνο. Στο τέλος βέβαια , χειρουργούνταν για σκωληκοειδίτιδα.

Ποιες παθήσεις μιμούνται την οξεία σκωληκοειδίτιδα; (διαφορική διάγνωση )

Πρακτικά, κάθε πάθηση ή πόνος δεξιά κάτω , θα μπορούσε να μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Έτσι , μια σειρά παθήσεων θα πρέπει ο χειρουργός να ξεχωρίσει:

1.παθήσεις της δεξιάς ωοθήκης, όπως ρήξη ωχρού σωματίου στα μισά του κύκλου, φλεγμονές της σάλπιγγας και δεξιάς ωοθήκης, εξωμήτριος κύηση, συστροφή ωοθήκης, πυοσάλπιγγα.

2. παθήσεις του δεξιού ουρητήρα, όπως λιθίαση και κολικός ουρητήρα

3. μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα, από φλεγμονή των λεμφαδένων στη περιοχή του         μεσεντερίου , κοντά στη σκωληκοειδή απόφυση

4. μεκέλειος απόφυση , γνωστή και ως εκκόλπωμα του Meckel στο λεπτό έντερο κοντά στο τυφλό.

5. Τυφλίτιδα και κολίτιδα, από φλεγμονή του δεξιού τμήματος του παχέος εντέρου

ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ.

Διαβάστε και το σχετικό άρθρο μου εδώ: ΄Αλλες παθήσεις σκωληκοειδούς απόφυσης

Αδένωμα (αδενωμάτωση) σκωληκοειδούς απόφυσης

Το αδένωμα της σκωληκοειδούς είναι αρχικά καλοήθης βλάβη. Συνήθως πιάνει στο βοθρίο της σκωληκοειδούς και μπορεί να αποφράξει τον αυλό της προκαλώντας οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Μπορεί να εξαλλαγεί σε βλεννοκήλη ή ψευδομύξωμα.

Χρήζει αντιμετώπισης λαπαροσκοπικά με σκωληκοειδεκτομή. Αν περιλαμβάνεται και η βάση στο τυφλό, θα χρειαστεί συνοδό τυφλεκτομή ή δεξιά ημικολεκτομή.

Βλεννοκήλη σκωληκοειδούς απόφυσης

Η βλεννοκήλη της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι σπάνια νοσολογική οντότητα που απαντάται σε ποσοστό 0,22-0,32% των σκωληκοειδεκτομών.

Πρόκειται για κυστική διάταση της σκωληκοειδούς, αποτέλεσμα της χρόνιας απόφραξης του αυλού της, συνήθως καλοήθους αιτιολογίας.

Το περιεχόμενό της είναι βλέννη.

Η βλεννοκήλη οφείλεται σε υπερπλαστικούς πολύποδες που υπερεκκρίνουν βλέννη (25%), σε βλεννώδη κυσταδενώματα (63%), σε βλεννώδεις όγκους ακαθόριστης αιτιολογίας και σε ποσοστό 11% σε βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα.

Η αντιμετώπιση γίνεται με λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Αν διηθείται και η βάση στο τυφλό, θα χρειαστεί συνοδό τυφλεκτομή ή δεξιά ημικολεκτομή.

Χρειάζεται μεγάλη προσοχή να μην ραγεί η σκωληκοειδής απόφυση και υπάρξει διασπορά βλέννης στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Ψευδομύξωμα σκωληκοειδούς απόφυσης

Ως σοβαρή επιπλοκή της βλεννοκήλης θεωρείται το ψευδομύξωμα του περιτοναίου (διηθητικό νεόπλασμα αποτελούμενο από βλεννώδεις κύστεις) που οφείλεται σε ρήξη βλεννώδους κυσταδενοκαρκινώματος σκωληκοειδούς (ή ωοθηκών).

χρειάζεται μεγάλη προσοχή να μην ραγεί η σκωληκοειδής απόφυση και υπάρξει διασπορά βλέννης στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Η δεξιά ημικολεκτομή είναι ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση.

Καρκινοειδές σκωληκοειδούς

Ανευρίσκεται συχνά τυχαία, μετά από οξεία σκωληκοειδίτιδα και αφού έρθει το πόρισμα της ιστολογικής εξέτασης.

Οι καρκινοειδείς όγκοι ανήκουν στην κατηγορία των νευροενδοκρινών όγκων. Υπολογίζεται ότι η επίπτωσή τους κυμαίνεται ανάμεσα σε 1.2 και 2.6 ανά 100.000 πληθυσμό ανά έτος, με μία μικρή υπεροχή του γυναικείου φύλου.

Ταξινόμιση καρκινοειδών

Με βάση την κλασική ταξινόμηση, οι καρκινοειδείς όγκοι διαιρούνται στις εξής κατηγορίες: προσθίου εντέρου (όγκοι από αναπνευστικό σύστημα, θύμο, στόμαχο, 12/δάκτυλο και πάγκρεας), μέσου εντέρου (όγκοι από λεπτό έντερο, σκωληκοειδή απόφυση και δεξιό κόλο) και οπισθίου εντέρου (όγκοι από εγκάρσιο, κατιόν, σιγμοειδές κόλο και ορθό).

Εντόπιση καρκινοειδών όγκων

20% του συνόλου των καρκινοειδών όγκων εντοπίζονται στην σκωληκοειδή απόφυση, καθιστώντας τους συχνότερους όγκους της σκωληκοειδούς (32-57%). Υπολογίζεται ότι 1/300 σκωληκοειδείς έχει έναν καρκινοειδή όγκο, ενώ το 95% αυτών είναι <2cm και το 75% εντοπίζονται στο άπω τριτημόριο της απόφυσης.

Οι όγκοι είναι συνήθως ασυμπτωματικοί και ανευρίσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια επέμβασης σκωληκοειδεκτομής σε οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Είναι ενδιαφέρον ότι συνήθως δεν ευθύνεται ο ίδιος ο όγκος για την απόφραξη του αυλού, που οδηγεί στη φλεγμονώδη διεργασία, αφού στην πλειονότητα των περιπτώσεων εντοπίζεται στην κορυφή της σκωληκοειδούς.

Πρόγνωση καρκινοειδούς

Ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης ενός καρκινοειδούς της σκωληκοειδούς είναι το μέγεθος, γεγονός που αντικατοπτρίζεται στην πιθανότητα μετάστασης, η οποία είναι 0%, 1% και 30% για όγκους <1cm, 1-2cm, και >2cm αντίστοιχα.

Παράγοντες που συσχετίζονται με αυξημένη μεταστατική πιθανότητα είναι η διήθηση του μεσεντεριδίου ή αγγειακών στελεχών.

Αντιμετώπιση καρκινοειδούς σκωληκοειδούς απόφυσης

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των όγκων μικρότερων του 1 εκατοστού, είναι η απλή λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή.

Αν όμως η βιοψία δείξει υψηλής κακοήθειας όγκο ή αν ο όγκος είναι μεγαλύτερος των 2 εκατοστών , τότε  αντιμετωπίζονται με δεξιά ημικολεκτομή λαπαροσκοπικά ή ανοιχτά.